Il sottoscritto/a*
Nato/a il*

A*
Prov.*
Residente a*
Prov.*
Documento di identità*
Tel (fisso e/o cell)*
E-mail*
C.F.*
In qualità di genitore/tutore di*
Nata/o a*

Prov.*
Il*

Residente a*
Via*
Prov.*
C.F.*

Dichiaro, inoltre, mio figlio/a*
NON è tesserato/a dell’Associazione ANSPI per il 2024 e pertanto si provvederà a fare immediata richiesta di ammissione come socio e tesserato ANSPI al Circolo-Oratorio ANSPI “San Luigi Gonzaga” di Mandriolo con apposito modulo: le quote versate per il tesseramento ANSPI sono da ritenersi tali solo dopo l’approvazione delle rispettive richieste.È già tesserato/a dell’Associazione ANSPI per il 2024 attraverso il Circolo / Oratorio / Associazione ANSPI di

Consapevole della responsabilità che ci assumiamo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR 455/2000,

All'organizzatore di accettare la partecipazione di mio figlio/a al campeggio estivo organizzato dal circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ad Ossana (TN), dal 25 agosto al 01 settembre 2024.

1) Dichiaro che mio figlia/o è idoneo fisicamente per partecipare e sostenere le varie attività alle quali parteciperà ed all’uopo dichiaro sotto la mia responsabilità che è stata/o sottoposta/o a visita medica specialistica che ne ha riconosciuto piena idoneità fisica. Dichiaro altresì che mio figlia/o non è affetto da patologie croniche ovvero che comportino l’assunzione di farmaci, salvo quanto successivamente espressamente dichiarato nell’apposita scheda sanitaria allegata alla presente domanda.

2) Con la sottoscrizione della presente dichiaro di esonerare e sollevare da ogni responsabilità civile nei confronti di terzi gli organizzatori del campeggio invernale e comunque il circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ed i loro legali rappresentanti, da ogni responsabilità civile e penale anche oggettiva, derivante dalla partecipazione di mio figlio/a al suddetto campeggio, nonché di sollevare da ogni responsabilità civile nei confronti di terzi gli organizzatori del campeggio e comunque il circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ed i loro legali rappresentanti, da ogni responsabilità civile e penale anche oggettiva, derivante da eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni cagionati dal minore a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi all’espletamento delle attività e all’uso degli impianti e delle attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti.

3) Dichiaro inoltre di rinunciare a qualsiasi richiesta di risarcimento e di rimborso presenti o che potremmo rivendicare in futuro nei confronti del circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) e dei loro legali rappresentanti, nonché degli educatori ed accompagnatori. Pertanto esonero il circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ed i loro legali rappresentanti nonché gli educatori ed accompagnatori dalle stesse associazioni designati, da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative, cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale relativi al rischio d’infortuni, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione, salvo i limiti inderogabili di legge. Dichiaro altresì di sollevare ed esonerare il circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ed i loro legali rappresentanti, nonché gli educatori ed accompagnatori dalle stesse associazioni designati, da qualsivoglia responsabilità per eventuali perdite/sottrazioni, danni, furti e/o danneggiamenti, spese, che nostro figlio/a potrebbe subire nel corso e come conseguenza della sua partecipazione al campeggio estivo
sopra descritto.

4) Con la sottoscrizione della presente liberatoria dichiaro inoltre di mantenere indenni il circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE) ed i loro legali rappresentanti, nonché gli educatori ed accompagnatori da tale circolo designati, da qualsivoglia responsabilità per eventuali danni a cose o lesioni personali, furti e/o danneggiamenti e spese cagionati a qualsivoglia terzo che dovesse essere cagionato da mio figlio/a in conseguenza della sua partecipazione al campeggio estivo in località Ossana(TN). Ci impegniamo formalmente, pertanto, a rifondere direttamente o col tramite d’assicurazioni, eventuali danni causati, dai sottoscritti, o da altro figlio/a, alle infrastrutture e/o alle attrezzature messe a disposizione dall’organizzazione e dai proprietari e/o gestori degli impianti.

5) Dichiaro inoltre di autorizzare l’utilizzo di foto o riprese video fatte durante le attività per fini di documentazione o di proiezioni legate all’attività del campeggio. Le foto potranno eventualmente essere utilizzate ed apparire su pubblicazioni delle unità pastorali “Beato Carlo Acutis” e “santi Pietro e Paolo”, sui siti www.anspimandriolo.it e www.upcarloacutis.it, sulle pagine Facebook e Instagram delle unità pastorali “Beato Carlo Acutis” e “santi Pietro e Paolo”.

La presente dichiarazione deve intendersi prestata anche per l'altro genitore.

Allego copia del tesserino sanitario parte integrante della presente domanda.*

Allego scheda sanitaria compilata parte integrante della presente domanda.*

Anche a nome e per conto dell’altro coniuge esercente il pari diritto, autorizzo il minore alla partecipazione del campeggio estivo ad Ossana (TN) organizzato dal circolo ANSPI “S. Luigi Gonzaga” di Mandriolo di Correggio (RE), e di fare proprie tutte le dichiarazioni che precedono. Confermo/confermiamo di aver letto e compreso la presente dichiarazione liberatoria prima di apporvi la mia/nostra firma e sono/siamo consapevole/i del contenuto e significato della stessa.

Ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016 (Codice in materia di protezione dei dati personali) dichiaro di prestare consenso incondizionato e senza riserve al trattamento delle informazioni e dei dati, inclusi quelli cosiddetti “sensibili” da me forniti, relativi alla mia persona e a quella del minore da me rappresentato, anche nel caso in cui, per qualsiasi motivo, fosse necessario attingere ad una banca dati. Il trattamento delle informazioni che mi riguardano dovrà essere improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti come del minore rappresentato.

Ai sensi degli art. 1341 e 1342 del Codice Civile il sottoscritto dichiara di aver letto attentamente e di approvare specificamente le clausole di cui agli articoli numero 1, 2, 3, 4 e 5